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贵溪市2014年度新型农村合作医疗实施办法

来源:作者:发布时间:2014年11月25日 浏览次数: 【字体:

第一章  总  则

第一条  根据上级文件精神,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条  新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二章  参加对象

第三条  凡本市区域内(含龙虎山风景名胜区、信江新区江北办事处)持有农业户口的公民及选聘到村任职的高校毕业生在任职期间均为新农合的参加对象。在农村就读的中小学生随父母参加户籍所在地的新农合,进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,但不得重复参加、重复享受补偿待遇。严格禁止我市城区的非农人员以任何名义参加新农合,否则不能享受新农合补偿待遇。

第四条  参加新农合的农村公民,必须以家庭(户口簿上的人数)为单位参加。各林(垦殖、园艺)场职工家属以及各乡(镇)所在地的非农居民需要参加新农合的,也必须以户为单位、户口簿上除了享受职工基本医疗保险的其他人员全部参加。

第三章  资金筹集

第五条  新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

(一)个人缴费

按照《江西省新型农村合作医疗管理办法(暂行)》规定,个人缴费以户为单位,农民每人全年一次性缴纳新农合经费70元,收费出具财政统一票据。

农村中五保户、低保户、重点优抚对象参加新农合,其个人自缴部分由市民政局从农村医疗救助资金中代缴。

2014年当年出生的新生儿,如果其父母双方参加了本市新农合或者一方参加本市新农合另一方参加本市其他医保的,可以凭《出生医学证明》免费获得参合资格并享受新农合的待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。

2014年没有参合的人员,而下年度又需要参加新农合的,必须补交上年度参合资金(含各级政府配套资金)及当年度自缴经费方可参合。

(二)中央和地方财政补助经费

中央、省、鹰潭市和市本级财政的补助按有关文件精神执行。

第四章  资金管理和使用

第六条  新农合基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余,以住院补偿为主、兼顾受益面,保持相对稳定、不断完善,充分体现互助共济、以大病统筹为主的原则。

第七条  新农合基金专用账户主要管理中央、省、鹰潭市和市本级财政的补助资金及农民自缴的新农合资金。新农合基金专户存储,专款专用,封闭运行;县(市)新农合经办机构要建立健全预、决算制度、财务会计制度、统计报表制度和内部审计制度。

第八条  新农合基金按风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金三大类进行管理。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》(赣财社〔2004〕124号)执行。从2014年起,按筹资总额5%的比例设立大病保险基金。

门诊统筹基金按照新农合当年统筹基金总数的20%提取。门诊统筹基金用于参合农民在村一体化卫生所、乡(镇)卫生院或社区卫生服务中心、县级按规定发生的门诊诊查费、一般诊疗费的补偿。

    住院统筹基金用于支付以个人为单位的住院医疗费用和门诊大病所发生的医疗费用补偿。每年统筹基金使用率不低于85%。

第九条  新农合住院统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围严格按照《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(修订稿)》(赣合医办字〔2007〕31号)执行,其中将医疗康复项目列为支付部分费用项目。支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施,个人必须先负担30%(乡镇级医疗机构除外)。

第十条  补偿管理实行“门诊统筹补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病补偿”的模式。参合人员补偿封顶线为8万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。

(一)门诊统筹补偿

1.补偿比例。门诊统筹补偿不设起付线,乡、村两级定点医疗机构补偿比例为70%。

2.封顶线。乡级门诊统筹补偿不设封顶线,但每日单次补偿不得超过150元;参合农民在村级门诊统筹补偿实行以户为单位全年封顶,封顶线每人每年70元,家庭成员共享。在村一体化卫生所每人每日补偿不得超过25元。

3.一般诊疗费(门诊诊查费)补偿。参合患者在乡级医疗机构单次就诊的一般诊疗费为10元,其中新农合补偿8元,个人自付2元;在一体化村卫生室单次就诊的一般诊疗费为9元,其中新农合补偿8元,个人自付1元。参合患者在贵溪市人民医院、中医院单次就诊的门诊诊查费为14元,其中新农合补偿13元,个人自付1元。

   (二)住院补偿

(1)住院起付线。本市县级定点医疗机构(含鹰潭市中医院)起付线为300元;本市以外定点医疗机构起付线为600元;非定点国有医疗机构800元。一般的参合患者每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线,五保户、低保户参合患者住院补偿不需扣除起付线。

(2)住院补偿比例。乡级定点医疗机构单次住院实行分段按比例补偿,不设起付线,合规的医药费用(包括特殊材料费用)0元至800元部分按70%补偿,800元以上部分按90%补偿(使用国家基药不再提高15%比例)。在本市县级定点医疗机构住院补偿比例为80%,在鹰潭市市级、省级定点医疗机构住院补偿比例为60%,其他非定点国有医疗机构补偿比例为35%(实际补偿比不低于30%)。在省市县定点医疗机构住院治疗的,使用国家、省级基本药物其报销比例比非基本药物提高10个百分点。

(3)耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围以及儿童白血病、先天性心脏病、光明微笑工程、尿毒症透析、重型精神病的免费救治按照有关文件执行。农村五保、农村低保和农村三属(烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属)家庭妇女中具备“两癌”手术适应症的贫困患者的医疗费用补偿按《江西省农村贫困家庭妇女“两癌”免费手术治疗工作方案》(赣卫医政字[2013]64号)文件执行。

(4)参合人员急诊在门诊检查后随即住院的,当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围,在住院期间因病情需要到同级或上一级医院检查,其发生的检查费用按所在检查医院级别相对应的补偿比计算。参合人员因外伤住院治疗的,其补偿按照《贵溪市关于进一步明确外伤管理的规定》(贵合医字〔2012〕13号)文件执行。

(5)转诊转院制度:坚持就近、自愿、便捷的原则进行逐级转诊转院,依次从乡(镇)级到市级再到市外国有医疗机构。参合人员到鹰潭市以外医疗机构住院治疗的,由县(市)级或以上定点医疗机构出具转院证明,并且在入院后一周内到市新农合办或贵溪市及鹰潭市定点医疗机构办理转院手续,出院后方可按规定补偿;参合人员在省级同一医疗机构多次住院的,持第一次转院证明复印件到市新农合办办理即可。未办理转院手续的,在补偿时必须先剔除不能补偿和个人负担部分,再由个人负担余额的10%。因外伤在鹰潭市外医疗机构住院发生的费用,需要按规定办理转院的,否则,原则上不予补偿。加强分级医疗、逐级转诊的管理,积极探索参合患者到鹰潭市定点医疗机构住院治疗办理转诊转院手续,不断控制外转率,从而落实县域就诊率达到90%的医改目标。

(三)门诊大病补偿

1.列为统筹基金支付范围的门诊大病包括精神病、糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾病、血友病、脑血管意外后遗症、恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、慢性肝炎、活动性肝炎、肝硬化、甲状腺功能亢进、矽肺、类风湿性关节炎、帕金森氏症、体外震波碎石。

2.符合门诊大病规定病种条件的参合人员,凭县级及以上定点医疗机构的诊断结论或检验报告、疾病证明、新农合卡,到市新农合办或贵溪市及鹰潭市定点医疗机构办理核准手续,自批准当日起生效。门诊大病人员就诊时,定点医疗机构应为其建立专门的门诊病历,详细记录检查、治疗、用药等情况。

    3.门诊大病补偿标准为0起付,补偿比例为50%,年封顶线为5000元/人。恶性肿瘤放化疗、血友病输血、器官移植后抗排斥在门诊治疗的医药费用,按同级住院补偿比例补偿,补偿时需提供相应的检查单和疾病证明书。精神病患者的门诊费用实行定额补助,补助标准为1200元/年,补偿比例为80%。

第十一条  补偿程序、手续及时间

(一)门诊统筹补偿:参合人员在定点医疗机构门诊就诊费用,由医疗机构直接按规定给予补偿。

定点医疗机构为就诊病人按规定垫付补偿资金,获得补偿的参合人员在《新农合门诊补偿结算单》上签名。定点医疗机构在向市新农合办申请回付其垫付的门诊统筹补偿款时,须提供《新农合门诊补偿结算单》,同时,乡镇级医疗机构需提供门诊发票和门诊费用清单。

(二)住院(含门诊大病)补偿

1.在本省辖区内定点医疗机构住院或者门诊大病治疗的参合人员,在医院直接按规定补偿;在省外非定点国有医疗机构治疗或者省级未直补人员,出院后到户籍所在地的乡镇农医所补偿;参合人员在非国有公立性医疗机构发生的医药费用一律不予补偿。补偿时需提供新农合卡、户口簿、身份证(70岁以上老人、18岁以下患者不需要)、医疗机构发票原件、费用清单、出院小结。

2.对参加了商业保险等保险的参合人员,出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时,市新农合办使用发票原件对其进行补偿后,在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章,由参合人员交至保险公司申请赔付。

3.市新农合办按月审核汇总各定点医疗机构和各乡(镇、街办)应补偿支付的医疗费用并送交市财政局审核;市财政局审核后开具相关支付凭证后提交代理银行办理资金结算业务;代理银行根据市财政局的凭证直接将资金转入定点医疗机构银行账户或参合人员(家庭其他成员)的银行账户。

4.参合人员在乡镇农医所获得补偿款,实行直接转账到本人或者家庭其他成员的银行账户上;在定点医疗机构获得补偿款,实行通过自助转账机转到本人银行账户。

(三)建立新农合大病保险制度

为了减轻重大疾病患者医疗费用负担,我市积极试行新农合大病保险制度。参合农民经新农合补偿后,在政策范围内年度累计个人负担的合规医药费用扣减起付线金额后(起付线标准是鹰潭市上一年度农民年人均纯收入,符合医疗救助条件的参合人,起付线下降50%),由大病保险基金按规定比例给予保障:0元至5万元补偿50%,5万元至10万元补偿60%,10万元以上补偿70%,年封顶线25万元。参合人员参加新农合大病保险资金由新农合办按照当年统筹基金总额的5%统一支付,参合人员个人不需缴纳。具体实施办法按照鹰潭市卫生局、财政局《鹰潭市新型农村合作医疗大病保险实施办法》【鹰卫字(2013)260号】文件执行。

第五章  医疗机构管理

第十二条  市新农合办负责定点医疗机构的确定和考核。认真贯彻落实我市有关文件精神,对各定点医疗机构实行协议管理,兑现各定点医疗机构承诺的次均住院费用、目录外用药比例和直补要求。市新农合办要完善新农合定点医疗机构的准入和退出制度。

定点医疗机构要为农民提供质优价廉、方便快捷、热情周到的服务,实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”,严格执行入出院标准,依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等规定,因病施治,坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格执行相同等级医疗机构的检验、医学影像检查结果互认的规定。

凡需使用超出基本用药目录范围的药品或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施,定点医疗机构应严格履行向患者告知义务并出具告知书,做到病人心中有数。市、乡(镇)定点医疗机构应将目录外用药费用比例控制在10%、5%以内,超出部分由医疗机构自行负担。应及时为门诊、住院参合人员进行补偿,做到即时即报,一次性报账率达90%以上。

     第十三条  继续加强新农合支付方式改革和控制医疗费用不合理增长。在现行按病种付费和按床日付费的基础上,进一步扩大按病种付费的范围,逐步完善按床日付费支付方式制度,建立动态调整单病种医疗费用标准和床日费用标准的新机制。加强对乡级医疗机构门诊费用管理,通过总额预付、门诊次均费用的控制,来遏制门诊费用不合理增长。通过新农合支付方式改革和控制医疗费用不合理增长,推动定点医疗机构加强内部管理,规范服务行为,确保新农合基金安全运行。

第十四条  各定点医疗机构医务人员和财务人员要认真核对参合就诊人员身份信息,不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊住院人次、挂床住院、住院期间开具门诊费用、伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的,一经发现要严肃查处,情节严重的要取消新农合定点医疗机构资格直至依法吊销医疗机构执业许可证,并对医疗机构主要负责人要追究领导责任。对违规医务人员可依法吊销执业资格,通报相关违规行为。

县(市)、乡镇两级新农合经办机构和市内各定点医疗机构要启用新农合信息管理系统,逐步建立新农合经办机构和市内各定点医疗机构的联网互通,尽快完善新农合“一卡通”服务水平。

第十五条  乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)对本辖区村级定点医疗机构的门诊统筹负有直接管理责任。积极推进乡村一体化管理,确保每个行政村有一所村卫生室实施国家基本药物制度,严格执行乡村一体化“五统一”管理:做到统一购药、统一药品价格(零利率销售)、统一财务、统一业务、统一制度管理,并严格按照新农合门诊统筹补偿政策执行。要加强对村级定点医疗机构的监督管理,对乱收费、挪用、骗取新农合基金的,要严肃查处。

第六章  监督机制

第十六条  市新型农村合作医疗监督委员会由市人大、市政协领导以及市人大教科文卫办、市政协教卫文史委、市监察局、市审计局、市财政局等部门领导以及农民代表组成。监督对象包括市级新农合管理相关部门、市(乡)新农合经办机构、市内各定点医疗机构。监督内容为涉及新农合的所有工作,包括基金的筹集与使用情况。

卫生部门负责人是新农合综合管理的主要负责人。卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察部门,严密防守,严厉打击欺诈、骗取新农合基金行为,定期或不定期开展联合监督检查,准确掌握新农合运行情况,及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度,依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。实行新农合基金审计制度,由市审计局列入年度审计计划,对新农合专用基金收支和管理情况进行审计。

    各级新农合管理机构、定点医疗机构要建立群众来信来访制度,对反映的问题要及时处理。

第七章  罚  则

第十七条  新农合经办机构及其工作人员有下列行为之一者,报请相关部门,按规定进行处罚。

(一)对新农合工作落实不到位,玩忽职守,影响新农合工作的;

(二)未严格执行《江西省新型农村合作医疗基本药物目录》和《国家基本用药目录》补助标准等规定,审核不细、把关不严或随意审批,造成新农合基金损失的;

(三)未严格执行服务规范,利用职务之便以权谋私,有意拖延兑付时间或向参合人员索取、收受好处的;态度蛮横,推诿患者及其家属、造成不良影响的;

(四)挤占、挪用、截留、贪污新农合基金的;

(五)擅自变更支付项目、降低或提高支付比例造成新农合基金损失的;

(六)与患者串通,弄虚作假,骗取新农合基金的;

(七)编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的;

(八)其他违反新农合管理规定的行为。

第十八条  新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,按相关规定进行处罚。

(一)对新农合工作领导或配合不力,管理措施不到位,多次发生违规行为,影响新农合工作正常进行的;

(二)未严格执行医疗服务和药品价格标准,发生分解收费、乱收费及其他违反国家价格政策行为的;

(三)未严格执行诊疗规范,不坚持首诊负责制,推诿病人,延误病情造成不良后果或放宽入院指征、滥用大型物理检查设备的;

(四)未严格执行新农合有关政策、规定,弄虚作假,采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合补助资金的;

(五)医务人员不验证、登记而诊治,导致冒名就医的或为冒名就医者提供方便的;

(六)违反新农合用药规定,开人情方、大处方的;

(七)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,以基本用药名义实发自费药品、保健用品以及日常生活用品的;

(八)选用自费药品、特殊检查和特殊治疗、非基本诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的;

(九)违反其他新农合管理规定行为的。

第十九条  参加新农合农民有下列行为之一的,不得享受新农合补偿政策并按相关规定进行处罚。

(一)将本户《新农合证》或卡转借给他人使用的;

(二)用虚假医疗费用收据、处方,冒领新农合基金的;

(三)因本人原因,不遵守新农合办事程序,造成不能补偿医疗费用而无理取闹的;

(四)转卖由新农合支付费用药品的;

(五)故意拖延住院时间不出院、故意挂床的及其他违反新农合管理规定的行为。

第八章  附  则

第二十条 对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,不列入统筹基金支出,由市政府综合协调解决。

本实施办法从2014年1月1日起施行。

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